《西药二》百天冲刺：第2章 解热镇痛抗炎药及抗痛风药

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《西药一》第二章 解热镇痛抗炎药及抗痛风药 

第一节 解热镇痛抗炎药物

解热镇痛抗炎药是一类具有解热镇痛、而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物，由于其特殊的抗炎作用，本类药物又称为非甾体抗炎药，阿司匹林是这类药物的代表，故又将这类药物称为阿司匹林类药物。解热镇痛药的作用机制是抑制机体内前列腺素的生物合成。

一、解热镇痛抗炎药的药理作用与临床评价

(一)作用特点

1.NSAID的作用机制

NSAID主要通过抑制炎症细胞的花生四烯酸代谢物一环氧酶(COX)，减少炎症介质，从而抑制前列腺素(PG)和血栓素的合成。本类药物的解热作用可能通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加而起解热作用。

2.COX同工酶

COX有两种同工酶：COX-1和COX-2。引起炎症反应的主要是COX-2。胃壁COX-1产生的各类前列腺素有促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤及维持胃正常功能。血小板的COX-1代谢产生的血栓素使血小板聚集和血管收缩。

3.解热镇痛抗炎药的分类及机制

(1)水杨酸类：阿司匹林、贝诺酯。

(2)乙酰苯胺类：本类药抗炎效果较弱。代表药对乙酰氨基酚。

(3)芳基乙酸类：吲哚美辛、双氯芬酸、萘美丁酮等。

(4)芳基丙酸类：布洛芬、萘普生。

(5)1，2-苯并噻嗪类：本类药又称昔康类，该类药对COX-2的抑制作用比对COX-1的作用强，有一定的选择性。代表药吡罗昔康、美洛昔康。

(6)选择性COX-2抑制剂：塞来昔布、依托考昔、尼美舒利。

(二)典型的不良反应

1.NSAID类所致不良反应的严重性差别较大，其中以胃肠道不良反应最为常见。症状包括胃十二指肠溃疡及出血、胃出血、胃穿孔等。

2.COX-2选择性抑制剂虽可避免胃肠道的损害，但选择性COX-2抑制剂抑制血管内皮的前列腺素生成，使血管内的前列腺素和血小板中的血栓素动态平衡失调，导致血栓素升高，促进血栓形成，因而存在心血管不良反应风险。

3.塞来昔布有类磺胺过敏反应，常见皮疹、瘙痒、荨麻疹，严重者出现史蒂文斯-约翰综合征、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎。

4.尼美舒利还可引起肝损伤，表现为肝酶升高、黄疸，个别患者有轻度肾毒性表现。

(三)禁忌症

1.大部分NSAID可透过胎盘屏障，并由乳汁中分泌，对胎儿或新生儿产生严重影响，因此禁用于妊娠及哺乳期妇女。12岁以下儿童禁用尼美舒利。

2.消化道出血、活动性消化性溃疡、严重血液系统异常(血友病或血小板减少症)、严重肝、肾、心功能异常者等。

3.血友病或血小板减少症患者禁用阿司匹林;有心肌梗死病史或脑卒中病史者禁用塞来昔布。

二、解热镇痛抗炎药的用药监护

(一)权衡非甾体抗炎药的获益与所致溃疡和出血的风险

非甾体抗炎药所致溃疡或出血的机制：①抑制环氧酶，抑制前列腺素合成，使胃肠黏膜失去保护作用。②破坏黏膜屏障，直接损伤胃黏膜，同时减少内皮细胞增生，减少溃疡床血管形成。③抑制血栓烷A2，抑制凝血X因子和抑制血小板聚集。④抑制肝脏凝血酶原的合成。

1.有胃肠道病史者发生胃肠道事件风险性高则倾向用选择性COX-2抑制剂，有心肌梗死、脑梗死病史患者则避免使用选择性COX-2抑制剂。

2.选择性COX-2抑制剂与非选择性NSAID类药相比，能明显减少胃肠道出血、穿孔等严重胃肠道不良反应，应用这类药时应当结合患者的具体情况使用最低的有效量，疗程不宜过长。有心肌梗死史或脑卒中史者禁用。

3.剂量均应个体化;只有在一种NSAID类药足量使用1-2周后无效才更改为另一种。

4.避免两种或两种以上NSAID类药同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。不过应当注意的是，在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。

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