《西药二》：利尿剂与泌尿系统疾病用药―袢利尿剂

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《西药二》第七章 利尿剂与泌尿系统疾病用药

第一节 利尿剂

第一亚类 袢利尿剂

考点一：袢利尿剂的药理作用与临床评价

(一)机制及特点

抑制分布在髓袢升支管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-同向转运子。代表药物是呋塞米。袢利尿剂具有以下特点：

(1)静脉给药起效较快。(2)大部分在肝脏代谢，经肾脏排泄。(3)与噻嗪类等其他利尿剂比较，利尿作用最强，用于噻嗪利尿剂无效或不耐受时，特别是当急、慢性肾衰竭(肌酐清除率<30ml/min时)，可作为首选治疗。(4)呋塞米、布美他尼和托拉塞米的化学结构中都含有磺酰胺(脲)基，而依他尼酸为苯乙酸的不饱和衍生物，结构中不含有磺酰胺基，因此可以用于磺胺过敏者。

(二)适应症

(1)急性肺水肿和脑水肿的救治。

(2)急、慢性肾衰竭患者的首选治疗药。

(3)用于高血压的治疗，是明显液体储留心力衰竭的首选治疗药。对于高血压的治疗作用不如噻嗪类利尿剂，但对于肾小球滤过率(GFR)降低和因钠潴留导致的高血压可以使用袢利尿剂。通常当肾小球滤过率(GFR)<30ml/min时，应该用袢利尿剂替换噻嗪类利尿剂。呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的患者。

(4)治疗肝硬化腹水以及加速某些毒物的排泄。

(三)典型的不良反应

1.常见水、电解质紊乱，为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。

2.长期应用还可引起低血镁。

3.耳毒性呈剂量依赖性，肾功能不全或同时使用其他耳毒性药，如并用氨基糖苷类抗菌药物时较易发生耳毒性。

4.长期用药时多数患者可出现高尿酸血症，但临床痛风的发生率较低。

5.由于有磺酰胺结构，对磺胺过敏者使用呋塞米、布美他尼和托拉塞米可发生交叉过敏反应，而依他尼酸不含有磺酰胺基，则很少引起过敏反应。

考点二：袢利尿剂的用药监护

(一)定期监护体液和电解质平衡

(1)使用利尿剂期间应定期检查体液、监测患者血压：剂量过大使水肿消失过快可以导致血容量不足、血压降低，严重者可以发生循环衰竭，应及时补液或补充电解质。过度利尿还可以加重肾前性肾衰竭。

(2)定期监护血钾和其他电解质(Na+、Mg2+)、碳酸氢盐水平，控制好液体的出入量，一旦发生电解质紊乱和代谢性酸中毒，应该停药并积极采取相应措施予以纠正;若患者报告出现肌肉痉挛，提示可能有低钾血症

(3)定期监护肾功能。

(4)定期监护患者的血糖水平：利尿剂导致的低血钾可使糖尿病患者对胰岛素的敏感性降低。

(5)若患者出现肌痛或肌痉挛、听力障碍应立即停用利尿剂，到医院救治。

(二)减少利尿剂抵抗可采取的方法有：

(1)多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注高效利尿剂。

(2)利尿剂抵抗出现于肾功能不全时，使用的高效利尿剂增大剂量。

(3)联合应用作用于肾小管不同阶段的利尿剂;若心功能不全患者出现利尿剂抵抗，使用卡托普利，有利于恢复利尿剂的作用。

(4)该类利尿剂单独使用或每天使用，利尿作用降低。合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂可以增加利尿作用并持久的维持其利尿的作用。

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