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关于深化医疗保障制度改革的意见发布时间(关于深化医疗保障改革的意见解读)
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中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见
医疗保障是减轻人民群众医疗负担、改善民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康,建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来,全民医疗保障制度改革持续推进,解决看病难、看病贵问题取得突破。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障体系的决策部署,着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题,现提出以下意见现提出深化医疗保障制度改革的意见。
一、总体要求
(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,坚持以人民健康为中心,加快构建覆盖全民、城乡统筹、权责保障的卫生健康体系。明确、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,通过统一制度、完善政策、完善机制、改进服务,增强医疗保障的公平性和协调性。充分发挥医保资金战略采购作用,促进医疗保障和医药卫生。服务高质量协调发展,推动健康中国战略实施,让人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
(二)基本原则。要坚持依法保障基本医疗、覆盖全民的原则。我们要量力而行,根据事实确定保护范围和标准。坚持稳定可持续,防范风险,科学确定融资水平,平衡各方支付责任,加强统筹互助,确保资金可持续性。我们将坚持促进公平,筑牢底线,强化制度公平,逐步缩小待遇差距,强化对贫困人口的基础保障。要坚持治理创新,提质增效,发挥市场决定性作用,更好发挥政府作用,提高医疗保险治理社会化、法制化、标准化、智能化水平。坚持系统融合、协同高效,增强医保医医联动改革的整体性、系统性、协同性,确保人民群众获得优质、高效、实惠的医疗服务。
(三)改革发展目标。到2025年,医疗保障体系更加成熟定型,待遇保障、融资运行、医保支付、资金监管等重要机制以及医疗服务供给、医疗保险等重点领域的改革任务管理服务等将基本完成。到2030年,全面建立以基本医疗保险为主体、医疗救助为基础、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障体系。收益公平合理,基金运营稳定可持续。管理服务优化便捷,医保管理现代化水平显着提升,实现更好保障患者看病就医的目标。
2.完善公平合理的待遇保障机制
保障公平合理的待遇是增进人民健康福祉的内在要求。要推动法定医疗保障制度更加成熟定型,完善重大重大疾病医疗保险和救助制度,统筹谋划各类医疗保障高质量发展,稳步提高医疗保障水平。医疗保障水平取决于经济发展水平和资金承受能力。
(四)完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。分类覆盖职工和城乡居民,福利与缴费挂钩,资金分开核算。统一基本医疗保险统筹级别和医疗保险目录,规范医疗保险支付政策确定办法。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊互助保障机制。
(五)实行医疗保障待遇清单制度。建立健全医疗保障待遇清单制度,规范政府决策权限,科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,推动医疗保障制度法制化、决策科学化、管理规范化。各地要确保政令畅通,未经批准不得超越清单授权范围出台政策。严格执行基本支付范围和标准,实行公平适度担保,纠正担保过多和不足问题。
(六)健全统一规范的医疗救助体系。建立及时准确识别救援对象的机制,科学确定救援范围。全面落实重点救助对象保险和支付政策,完善重点救助对象医疗费用减免机制。建立预防和解决因病致贫、返贫的长效机制。强化医疗救助基本保障功能,通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗费用,提高年度医疗救助限额,合理控制政策内贫困人口自付费用比例范围。
(七)健全重大疫情医疗费用保障机制。疫情等突发事件,确保医疗机构先救治病人,后收费。完善重大疫情医疗保险支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不必因费用问题而担心就医。探索建立特殊群体、特定疾病医疗费用减免制度,有针对性取消医保目录、缴费限额、用药剂量等限制性条款,减少困难群众就医后顾之忧药物治疗。统筹使用医疗保障资金和公共卫生服务资金,提高对基层医疗机构的缴费比例,实现公共卫生服务与医疗服务的有效衔接。
(八)推动多层次医疗保障体系建设。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障功能,推动各类医疗保险互补衔接,提高重大疾病和多样化医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补贴、公务员医疗补贴、企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给,用足商业健康保险个人所得税政策,研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管,突出健康保险产品设计、销售、理赔等关键环节监管,提升健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠,协调动员慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展。探索罕见病药物保护机制。
三、完善健全、稳定、可持续的融资运行机制
合理融资、稳定运行是医疗保障体系可持续发展的基本保障。要建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本卫生需求相协调的筹资机制,切实加强资金运行管理,强化风险预警,坚决守住防范系统性风险底线。
(九)完善融资共享和调整机制。用人单位和个人共同为职工缴纳基本医疗保险。非从业人员参加基本医疗保险,个人必须缴纳,政府按规定给予补贴。缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展,完善灵活就业人员保险和缴费方式。建立基本医疗保险基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率,实行动态调整。平衡个人、用人单位、政府的筹资和支付责任,优化个人缴费和政府补贴结构,研究应对老龄化医疗负担的多渠道融资政策。加强医疗救助财政投入,拓宽医疗救助融资渠道。
(十)巩固提高协调水平。按照统一制度政策、统一资金收支、统一管理服务的标准,全面实施基本医疗保险市地统筹。探索推进市、地以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省(自治区、直辖市)按照分级管理、责任共担、统筹协调、预算考核的思路推进省级统筹。加强医疗救助资金管理,促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次衔接,提高救助资金使用效率,最大限度让贫困群众受益。
(十一)加强资金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障资金收支预算,加强预算执行监督,全面实行预算绩效管理。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要,探索开展跨区域资金预算试点。加强资金中长期精算,构建收支平衡机制,完善资金运作风险评估和预警机制。
四、建立有效、高效的医疗保险支付机制
医疗保险支付是保障公众获得优质医疗服务、提高资金使用效率的关键机制。要围绕临床需求、合理诊疗、适宜技术,完善医保目录、协议和结算管理,实施更加高效的医保支付,更好保障参保人员权益,增强激励以及医疗保险对医疗服务领域的约束作用。
(十二)完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能力,适应人民群众基本医疗需求和临床技术进步,调整优化医保目录,将临床价值高、经济评价好的药品、诊疗项目、医用耗材纳入保障范围推进医疗保险支付,规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制,健全医保准入协商制度。合理划分中央和地方目录调整职责和权限。各地区不得自行制定目录或调整医保药品限额支付范围,逐步实现全国医保药品范围的基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系,完善退出机制。
(十三)创新医疗保险协议管理。完善基本医疗保险协议管理,简化和优化医疗机构指定申请、专业评估、协商程序。将符合条件的医疗机构纳入医保协议管理范围,支持“互联网+医疗”等新型服务模式发展。建立健全跨区域医疗协议管理机制。制定定点医疗机构履约考核办法,突出对行为规范、服务质量和成本控制的考核评价,完善定点医疗机构退出机制。
(十四)继续推进医疗保险支付方式改革。完善医保资金总预算办法,健全医保经办机构与医疗机构协商机制,推动医疗机构集体协商,科学制定总预算,并与医疗质量绩效考核、协议履行情况挂钩。大力推广大数据应用,推广基于疾病类型付费的多元化、复合型医保付费方式,推广按疾病诊断相关人群、医疗康复长期住院、慢性精神疾病等按床位付费日、特殊慢性病门诊按人均付费。探索医疗服务和药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新,完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密医疗联合体实行全额支付,加强监督考核,留存结余,分摊合理超支。有条件的地区可以按照协议约定向医疗机构预付部分医保基金,缓解基金运营压力。
五、完善严格有力的资金监管机制
医疗保障资金是人民群众的“救命钱”,维护资金安全始终是重中之重。要编织严密的医保资金监管制度笼子,着力推进监管体制改革,建立健全医保信用管理体系,对弄虚作假、诈骗行为零容忍,严厉打击的态度,确保资金安全、高效、合理使用。
(十五)改革完善医保基金监管制度。加强医保资金监管能力建设,进一步完善资金监管体制机制,有效维护资金安全,提高资金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内部控制制度建设,落实协议管理、费用监控、审计审核职责。实行跨部门协同监管,积极引入第三方监管力量,强化社会监督。
(十六)完善创新基金监管方式。建立常态化监督检查机制,实施大数据实时动态智能监控。完善医疗服务监管机制,建立强制信息公开制度,依法依规向社会公开医疗费用、费用结构等信息。将绩效管理贯穿基金运作全过程,建立医保基金绩效评价体系。完善医疗保障社会监督和激励机制,完善举报诈骗、保险诈骗行为的奖励制度。
(十七)依法追究诈骗、保险诈骗行为的责任。制定健全医疗保险基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准等,推进依法行政、依法行政。建立医疗保障信用体系,推进守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究涉嫌诈骗、诈骗的单位和个人的责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任,坚决打击行为诈骗保险,危害被保险人权益的。
六、协同推进医药服务供给侧改革
医疗服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。要充分发挥药品和医用耗材集中大采购对深化医药服务供给侧改革的引领作用,推动医保、医疗、医药联动改革体系融合,强化政策和政策支持。管理协调,确保人民群众获得优质实惠的医药服务。
(十八)深化药品医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采一体化、量价挂钩,全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础,建立集招标、采购、交易、结算、监管于一体的省级招标采购平台,推动区域和全国联盟采购机制建设,形成充分竞争、合理配置的供应保障体系。价格和标准化。推动医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准和集中采购价格协调机制。
(十九)完善医疗服务价格形成机制。建立市场主导的药品、医用耗材价格形成机制,建立全国交易价格信息共享机制。管制药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度,加快新设医疗服务价格项目审核,建立科学的价格确定和动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构。建立药品价格信息和产业发展指数监测和披露机制,建立药品价格和采购信用评价制度,完善价格询价约谈制度。
(二十)增强医疗服务可及性。完善全科医生与专科医疗协作分工的现代医疗服务体系,加强基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估,合理规划各类医疗资源布局,促进资源共享利用,加快发展社会医疗服务,规范发展“互联网+医疗”等新服务模式。完善区域公立医院医疗设备配置管理,引导合理配置,严格控制非正常、超额配置。弥补护理、儿科、老年科、精神科等急需医疗服务短板。做好仿制药质量和疗效一致性评价受理审核工作,通过完善医保支付标准和药品招标采购机制,支持优质仿制药的研发和使用,促进替代药品。仿制药。完善药品短缺监测预警和分级响应体系。
(二十一)推动医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,实行处方审核制度,促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理,完善科学合理的分类考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行部门和个人核算办法,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人员薪酬制度,完善绩效考核和分配制度。
七、优化医疗保障公共管理服务
医疗保障公共管理服务关系亿万人民的切身利益。要完善管理和公共服务体系,更好提供精准化、精细化服务,提高信息服务水平,推动医疗保险治理创新,为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。
(二十二)优化医疗保障公共服务。推动医疗保障公共服务规范化、规范化,实现医疗保障一站式服务、一窗办理、一项结算。适应人口流动需要,保障各类人群保险医疗保险关系跨区域转移延续,加快完善异地就医直接结算服务。深化医疗保障体系作风建设,建立统一的医疗保障服务热线,加快服务事项网上办理,提高运行效率和服务质量。
(二十三)高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准,建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,实现全国医疗保障信息互联互通,加强数据有序共享。规范数据管理和应用权限,依法保护参保人基本信息和数据安全。加强大数据发展,突出应用导向,强化服务支撑功能,促进医疗保障公共服务均等化。
(二十四)加强管理能力建设。构建全国统一的医疗保障管理体系,大力推进服务下沉,实现省、市、县、镇(街道)、村(社区)全覆盖。加强经办服务队伍建设,打造一支适应新时代医疗保障公共服务要求的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置,建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算,保障医疗保障公共服务机构正常运行。
(二十五)持续推进医疗保险治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理,积极引入社会力量参与经办服务,探索建立共建、共治、共享的医疗保险治理格局。规范加强与商业保险机构、社会组织的合作,完善激励约束机制。探索建立跨区域医疗保险管理协作机制,实现全流程、无缝公共服务和资金监管。更好发挥高端智库和专业机构的决策支撑和技术支撑作用。
八、组织保障
(二十六)加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要任务,把党的领导落实到医疗保障改革发展全过程。严格按照统一部署,健全工作机制,结合实际制定切实可行的政策措施。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生重点任务,确保改革目标如期实现。
(二十七)加强协调配合。加强医疗保障领域立法工作,加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型和完善的法律法规体系。建立部门协调机制,加强医保、医疗、医药系统政策的统筹协调和综合支持。国务院医疗保障主管部门负责协调推进医疗保障制度改革,会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨地区、跨行业的重大问题,指导各地规范政策衔接,确保安全适度。
(二十八)营造良好氛围。各地区、各部门要主动解读医疗保障政策和宣传服务,及时回应社会关切,合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性,凝聚社会共识。对重大改革事项要广泛听取意见,提前进行风险评估。遇到重大情况,及时报告党中央、国务院请示。
(新华社北京3月5日电)
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