2016西医综合衰竭疾病之急性肾衰竭病例讨论(急性肾衰竭诊疗指南)
2016年急性肾功能衰竭、西医综合衰竭病
急性肾衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续降低，导致氮废物滞留在体内，水、电解质和酸碱平衡紊乱，导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可能发生在原本没有肾脏疾病的患者中，或者先前患有稳定的慢性肾病但突然出现肾功能急剧恶化的患者中。
急性肾衰竭的病因多种多样，可分为肾前性、肾性和肾后性三类。肾前性ARF的常见原因包括血容量减少（例如各种原因导致的体液丢失和出血）、有效动脉血容量减少、心输出量低以及肾内血流动力学改变（包括肾血管收缩和不平衡扩张）。 ）和肾动脉机械性梗阻等。肾后性急性肾功能衰竭的主要原因是急性尿路梗阻。肾性急性肾功能衰竭是指肾实质损伤，常见于肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞（如急性肾小管坏死，ATN）所致。它还包括肾小球疾病、肾血管疾病和间质疾病。伴有肾功能急剧下降。 ATN 的病因因患者群体及其居住环境而异。 ATN常由感染、导致有效循环量或血压降低的各种因素以及各种肾毒性药物引起。 ATN易感人群往往包括患有基础肾病、高血压、糖尿病、心血管疾病的患者以及老年患者。以下重点讨论急性肾小管坏死。
临床表现—— 急性肾小管坏死(ATN) 是最常见的肾ARF 类型。以ATN为例，简述ARF的临床表现。目前根据临床过程可分为初始期、持续期和恢复期。
1.起始期
此阶段的患者尚未出现明显的肾实质损害，可能处于急性肾衰竭的高危期或损伤期。初期的长度根据疾病的原因和程度而变化。它通常持续数小时至数天。此时，肾脏疾病往往是可逆的。但随着肾小管上皮明显损伤，GFR突然降低，可能出现容量过剩，电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征进入持续期。
2. 持续时间
这个时期已经处于损坏阶段或失效阶段，通常为1-2周，但也可以持续更长的时间。肾小球滤过率仍然很低。许多患者可能会出现少尿（400ml/d），有的甚至无尿（100ml/d）。但也有部分患者可能没有少尿，但尿量超过400ml/d，称为非少尿性急性肾损伤。随着肾功能下降，临床上可出现尿毒症的一系列临床表现。 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重时可出现消化道出血。 呼吸系统：除感染并发症外，由于容量负荷过大，还可能出现呼吸困难、咳嗽、屏气、胸痛等症状。 心血管系统：包括高血压、心律失常、低血压、心肌病、充血性心力衰竭等表现。急性左心衰竭是持续性ATN患者常见的死亡原因。 神经系统：可出现意识障碍、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。 血液系统：可出现轻至中度贫血，并可有出血倾向。 水、电解质和酸碱平衡紊乱：可表现为：代谢性酸中毒：主要是由于非挥发性酸代谢物排泄减少，肾小管泌酸、产氨和保存碳酸氢钠的能力下降所致。高钾血症：除了肾脏排钾减少外，酸中毒和组织分解过快也是主要原因；此外，输入陈旧血液等医源性因素也会加重高钾血症。高钾血症会引起恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常以及心率减慢。严重时可出现神经系统表现。例如，当血钾浓度高于6mmol/L时，心电图可出现高峰T波，其随血钾的变化而变化。进一步升高可能导致严重心律失常，甚至心室颤动。水钠平衡紊乱：持续期ATN患者由于GFR下降，容易导致体内水钠滞留。过量饮水和大量使用利尿剂可导致低钠血症。此外，还可能出现低钙血症和高磷血症。 感染：感染是ARF常见的并发症。常见的感染部位包括肺部、尿路、腹腔和手术部位。
3、恢复期
肾小管细胞再生和修复，肾小管的完整性得到恢复。 GFR逐渐恢复正常或接近正常。在此期间，尿量逐渐增加。少尿或无尿患者，当尿量达到500ml/d时进入恢复期。部分患者出现多尿，每日尿量超过2500ml/d，通常持续13周后恢复正常。多尿期有时因钾排泄过多或使用排钾利尿剂或摄入减少而引起低钾血症。例如，当血钾为3mmol/L时，患者可出现乏力、恶心呕吐、腹胀、肠蠕动减弱或消失，严重者。可能会出现呼吸肌麻痹、定向障碍、嗜睡和昏迷。心电图表现为T波宽而低、Q-T间期延长、U波，甚至出现室颤、心脏骤停。肾小管重吸收功能的恢复较肾小球滤过功能缓慢且滞后。大多数肾小管功能需要完全恢复。超过3个月，少数患者可出现不同程度的肾脏结构和功能损害。
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