肠梗阻诊断思路(肠梗阻诊断要点及治疗原则)

许多候选人对自己的审查效果感到模糊。他们觉得自己复习的很好，但是做题的时候却很糟糕。以下是西医综合冲刺复习材料汇总，供大家参考。 2016年西医综合考研要点：肠梗阻的诊断患者是否患有肠梗阻

肠梗阻伴有腹痛、呕吐，早期应与一些急腹症相鉴别。如胆道和尿路结石、卵巢囊肿、扭转等疾病主要是由腹部绞痛引起的。另外，常需与胃肠炎、食物过敏等相鉴别。要确定腹痛是否为绞痛，除了疼痛的性质外，最好在疼痛发作时听诊腹部。如果听到肠鸣音升高，则说明腹痛是由肠道痉挛引起的。另外，X线检查可进一步做出诊断。正常人除了胃泡和结肠有气体外，十二指肠壶腹部偶尔可见气泡，小肠内无气体。肠梗阻的肠管扩张，同时充满液体和气体。在站立位置可以看到阶梯状的液位。液位通常在阻塞后5 至6 小时内出现。因此，对于可疑患者，反复腹部透视检查可明确诊断。

是否是绞窄性肠梗阻

绞窄性肠梗阻具有以下特点：

(1)起病突然，腹部绞痛剧烈，疼痛呈持续性或持续性腹痛并伴有阵发性加重。

(2)如果肠绞窄发生在腹腔而不是腹壁疝绞窄，则常有局部腹膜刺激症状、局部压痛和肌紧张，有时可扪及腹部包块。

(3)体温升高，白细胞明显增多(10109/L)。

(4)休克的表现是肠绞窄导致血液和血浆漏出。如果绞窄的肠袢很长，失血可能会很严重。另外，肠绞窄后，肠管内细菌繁殖并产生毒素，因此绞窄性肠梗阻患者早期会出现休克。

(5)脱水、电解质紊乱比单纯梗阻更明显，代谢性酸碱紊乱也更明显。

肠梗阻部位

小肠梗阻的部位与治疗密切相关。高位梗阻的死亡原因是体液流失，而低位小肠梗阻则是肠扩张、结肠梗阻，如乙状结肠扭转的严重后果。这不仅是补液的问题，也是急需解决的结肠梗阻的缓解问题。如何区分高位和低位小肠梗阻主要取决于主要临床症状。高度梗阻和呕吐是突出症状，而肠绞痛和腹胀不明显。低位小肠梗阻时，以绞痛、腹胀为突出表现，呕吐次数较少。结肠梗阻的特点是腹胀、呕吐和绞痛。 X线检查可以识别肠粘膜的排列和结肠袋的形状，并可以考虑梗阻的位置。平躺时进行腹部X 光检查并仔细检查扩张的小肠可以揭示梗阻的位置。在直立X线检查中，如果盲肠内存在大量液面，则是大肠梗阻的特征。

肠梗阻的原因

据北京大学医科大学第一医院资料显示，粘连、肿瘤、炎症、扭转是肠梗阻的常见原因。如果过去有手术史，粘连是最有可能造成梗阻的原因。如果有反复肠梗阻发作史，且每次发作都伴有腹膜刺激症状和发热，则极有可能是克罗恩病。老年人梗阻多由结肠肿瘤、乙状结肠扭转、粪便梗阻等引起。有心血管疾病史者可能有肠系膜血管栓塞。两岁以下的儿童最容易发生肠套叠。

鉴别诊断

绞窄性肠梗阻是急腹症之一，因此常需与消化性溃疡穿孔、急性重症胰腺炎、胆囊穿孔、急性阑尾炎或阑尾穿孔等疾病相鉴别。一般来说，根据上述各疾病的临床表现、实验室检查、X线检查或CT、MRI等检查，鉴别诊断往往很容易。

慢性假性肠梗阻：

慢性假性肠梗阻是一种有肠梗阻症状和体征但无机械性梗阻证据的综合征。如上所述，麻痹性肠梗阻是急性假性肠梗阻。本文描述了慢性假性肠梗阻。

一般认为这一特征是肠壁神经变性的结果，因为部分病例在病理检查中可见肠神经丛的神经节细胞病变。然而，它也被认为是肠道平滑肌疾病。部分病例有家族性内脏肌病表现，如小肠、膀胱平滑肌变性、纤维化等。由于30%的患者有家族史，因此提示该综合征与遗传有关。

患者的症状常在儿童期或青春期开始出现，少数仅在30多岁和40多岁时出现。病程通常在急性发作和缓解之间交替。发作时的症状与机械性梗阻相似，包括不同程度的恶心、呕吐、绞痛、腹痛、腹泻或脂肪泻以及腹部压痛；缓解期间，可能没有或仅有轻微症状，例如腹胀。

假性肠梗阻可影响整个消化道或孤立的器官，例如食道、胃、小肠或结肠。其中，以小肠梗阻的症状最为明显。若单纯累及十二指肠，可表现为巨十二指肠，常伴有大量呕吐、体重减轻，易误诊为肠系膜上动脉综合征。如果仅累及结肠，则主要症状是慢性便秘和反复粪便梗阻。有些病例有膀胱排空障碍。

X线检查可见受影响的食管、胃、小肠和结肠明显扩张且缓慢。

假性肠梗阻可继发于结缔组织疾病（如硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮）、淀粉样变性、原发性肌病（强直性肌营养不良、进行性肌营养不良）、内分泌病（粘液性水肿、糖尿病、嗜铬细胞瘤）、神经系统疾病（帕金森病） 、家族性自主神经功能障碍）、药物因素（如吩噻嗪类、三环类抗抑郁药、抗帕金森病药物等）、手术因素（如空肠转流术等）等。上述继发性假性肠梗阻的可能原因均已排除。

治疗主要是对症治疗和支持治疗。应避免手术，除非仅涉及消化道的一小部分。

该综合征导致死亡的主要原因是吸入性肺炎等并发症。

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