2016西医综合衰竭疾病之慢性心力衰竭病例讨论(慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识)

2016年慢性心力衰竭、西医综合衰竭性疾病

大多数患者有心脏病史，治疗病因将显着改善心力衰竭的预后。冠心病、高血压和老年退行性瓣膜性心脏病是导致老年患者心力衰竭的主要原因，而风湿性瓣膜性心脏病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等疾病是导致年轻人心力衰竭的主要原因。收缩性心力衰竭的常见原因是冠心病。积极重建血液供应可以预防心力衰竭的发展和恶化。舒张性（或正常射血分数）心力衰竭的常见原因是高血压。控制血压极其重要，否则心力衰竭会迅速进展。还可诱发急性心力衰竭。

临床表现

1、运动耐量下降引起的症状

大多数心力衰竭患者因运动耐量降低、呼吸困难或疲劳而寻求医疗救助，这些症状可能发生在休息或运动期间。同一患者可能存在多种健康状况，因此很难查明运动耐量下降的确切原因。

2、体液潴留引起的症状

患者可能会出现腹部或腿部水肿，并作为第一个或唯一的症状寻求医疗救助。运动耐量的损害是逐渐发生的，除非仔细询问日常生活能力的变化，否则患者可能不会注意到。

3.无症状或由心脏病或非心脏病引起的其他症状

患者在检查其他疾病（如急性心肌梗死、心律失常、肺部或全身血栓栓塞性疾病）时可能会发现心脏扩大或心功能不全。

检查

1、心电图——可以检测既往心肌梗塞、左心室肥大、广泛心肌损伤和心律失常信息。

2.胸部X光片——显示心脏扩大、肺充血、肺水肿和有关原有肺部疾病的信息。

3.超声心动图——(1)心包、心肌或瓣膜疾病的诊断。

(2)区分舒张功能障碍和收缩功能障碍。

(3) 量化或表征心室内直径、心脏几何形状、心室壁厚度、心室壁运动以及心包、瓣膜和血管结构；量化瓣膜狭窄和关闭不全的程度，测量左心室射血分数(LVEF) 和左心室射血分数(LVEF)。舒张末期和收缩末期容积（LVEDV、LVESV）。

(4)估计肺动脉压。

（5）提供评价治疗效果的客观指标。

4.心力衰竭标志物—— B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心力衰竭患者的标志物，其值在治疗和症状改善后可下降。

诊断依据是患者有冠心病、高血压等基础心血管疾病史，休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿等临床症状，心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液等。颈静脉压增高、外周水肿、肝肿大、心脏结构或功能异常如心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、钠尿肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等体征。 客观证据具有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，即可做出诊断。

慢性心力衰竭的严重程度常采用纽约心脏协会NYHA分级来表示：I级指日常活动时无心力衰竭症状，II级指日常活动时出现心力衰竭症状（疲劳、呼吸困难），III级指日常活动时出现心力衰竭症状（疲劳、呼吸困难）。比日常活动更严重的心力衰竭。心力衰竭的症状在休息时出现，IV级是指在休息时出现心力衰竭的症状。

慢性心力衰竭（CHF）的治疗已从利尿、强心和血管舒张等短期血流动力学/药理学措施转向基于神经内分泌抑制剂的长期恢复策略，目标是改变衰竭心脏的生物学特征。

1.病因治疗

控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物、他汀类降脂药物进行冠心病二级预防；

2.改善症状

根据病情调整利尿剂、硝酸酯类、强心剂的用法和用量；

3.正确使用神经内分泌抑制剂

从低剂量增加到目标剂量或患者耐受的最大剂量。

4. 监测药物反应：

(1)对于水钠潴留减少的患者，可逐渐减少利尿剂剂量或进行小剂量维持治疗。早期很难完全停药。每日体重变化是利尿功效和剂量调整的可靠指标，可以及早发现液体潴留。利尿治疗期间，应限制钠的摄入量（3克/天）。

(2)服用正性肌力药的患者出院后可改用地高辛。心力衰竭症状反复发作的患者停用地高辛很容易导致心力衰竭加重。如果出现厌食、恶心或呕吐，应测定地高辛浓度或暂时停药。

(3)每12周增加ACEI(或ARB)剂量，并监测血压、血肌酐、血钾水平。如果血清肌酐显着升高[265.2 mol/L（3 mg/dl）]、高钾血症（5.5mmol/L）或症状性低血压（收缩压90mmHg），应停用ACEI（或ARB）。

(4)对于病情稳定、无液体潴留、心率60次/min的患者，可逐渐增加受体阻滞剂的剂量。如果心率为55次/分或伴有头晕等症状，应减少剂量。

5.监测频率

患者应每天自行测量体重、血压、心率并进行登记。出院后，每两周随访一次，观察症状体征，复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月后，药物达到最佳剂量后，每月随访1次。

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