结核诊断书写格式举例(结核病诊断技术)

诊断学是医学基础知识里面经常考察的重要科目，今天我们通过具体病例诊断学习结核病的知识，下面我们来看一下病例摘要：

男性，30岁，技师，因低热伴咳嗽1个月来诊。

患者于1个月前受凉后出现低热，下午明显，体温不超过38℃。咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血和胸痛，自认为感冒，服用各种抗感冒药和止咳药，无明显好转，因工作忙未去医院检查，但逐渐乏力，工作力不从心，有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差，体重稍有下降(具体未测量)，二便正常。

既往体健，无结核和支气管、肺疾患史，无药物过敏史。平时不吸烟，有肺结核接触史。

查体： T 37.8℃,P 86次/分, R 20次/分, BP 120/80mmHg。

一般情况无明显异常，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽(-)，气管居中。右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音，心腹检查未见异常。

实验室检查： Hb 130g/L， WBC 9.0×109 /L, N 68%, L 32%, PLT 138×109/L,ESR 35mm/h;尿常规(-)，粪便常规(-)，PPD试验强阳性。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：右上叶侵润型肺结核。

其诊断依据是：

(1)病史中有低热、咳嗽、咳少量白色粘痰、乏力、有时伴盗汗等结核中毒症状，有结核病接触史。

(2)右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。

(3)化验血沉增快。PPD试验强阳性。

2.鉴别诊断

(1)肺炎球菌肺炎 起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效。

(2)肺脓肿 病变多位于下叶，咳嗽有大量浓臭痰。

(3)肺癌 虽有消瘦、乏力，但无明显感染中毒表现，常有刺激性咳嗽。

3.进一步检查

根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：

(1)X线胸片 可见右上肺有边缘模糊的片状、絮状阴影，可帮助确定病变的部位、范围和性质，如有无干酪样坏死和空洞形成等。

(2)痰结核杆菌检查直接涂片、集菌法或培养法检查痰中结核杆菌，若阳性不但可肯定诊断，而且说明有传染性。

4.治疗原则

(1)抗结核化疗原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。

(2)对症治疗。

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