2020临床医学esi(e类联考案例分析考试真题)

案例分析题

一、吕某，女，45岁。因反复“吐血”3天，加重2小时送入急诊。王医生接诊患者后，急查血常规正常，诊断为“上消化道出血”，给予抑酸、保护胃黏膜治疗后留观。留观6小时后患者突然出现咯血，量约300ml，鲜红色，并伴有心慌、胸闷、气喘。刘医生查看患者，查体：T38℃，HR90次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，呼吸稍急促，口唇无明显紫绀。双肺呼吸音粗，双肺未闻干、湿性啰音，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾为触及。腹部无明显压痛。患者补充病史，近1月来自觉有发热，右侧胸痛、夜间出汗较多，消瘦，乏力明显。遂行胸部X线检查，报告示：右上肺锁骨重叠区见片状高密度影，内见空洞形成。考虑结核可能。

根据上述案例，回答下列问题：

1. 请分析王医生误诊的主要原因。

2. 请结合对该患者的诊断，谈谈临床上应如何鉴别咯血和呕血。

1.【参考答案】

王医生未向患者询问详细病史，未对患者进行查体，未对患者“吐血”的症状进行明确的鉴别，误认为是呕血。在我国引起咯血的首要原因为肺结核，除了急查血常规，应做胸部X线检查。

2.【参考答案】

呕血和咯血鉴别诊断：

实务题

二、李某，男，57岁。2小时前因与人争吵被踢中腹部，当即出现下腹疼痛，很快波及整个腹部，疼痛剧烈难忍，呼吸及变动体位时疼痛加重。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胸痛胸闷，无血尿及大小便失禁，即来就诊，查体：T38.5℃、P105次/分、R25次/分、BP130/86mmHg，呼吸浅速，痛苦面容，仰卧位，双下肢屈曲，既往无高血压、糖尿病、胆囊炎、胆结石、胃溃疡等病史。

根据上述材料提供的信息，解决下列问题：

1. 请写出对李某进行完整的腹部体格检查的提纲，并记录可能出现的阳性体征。

2. 为明确诊断，请列出必要的辅助检查。

1.【参考答案】

视诊：观察腹部外形、呼吸运动、胃肠型和蠕动波等，腹式呼吸可减弱或消失。

触诊：看腹部有无腹肌紧张、压痛和反跳痛、脾脏触诊、异常肿块、液波震颤、振水音、可能有腹肌紧张、压痛和反跳痛，脏器破裂出血量大时可有液波震颤阳性。

叩诊：脏器破裂出血量大时可有移动性浊音。

听诊：可能有肠鸣音亢进。

2.【参考答案】

诊断过程中可能需要肾穿刺活检检查。此为有创伤的检查。操作之前要与患者进行详细沟通。用通俗易懂的语言将做这次检查的目的、方法以及检查的必要性向患者阐明，争取患者的配合。

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